2024年，陽(yáng)春市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，習(xí)近平法治思想，緊密圍繞省委“1310”具體部署推進(jìn)法治廣東建設(shè)的具體舉措，統(tǒng)籌推進(jìn)新時(shí)代法治醫(yī)保建設(shè)，不斷提升依法行政能力，進(jìn)一步加強(qiáng)促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的法治保障?，F(xiàn)將本年度法治政府建設(shè)情況報(bào)告如下：

      一、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要措施和成效

      （一）深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平法治思想。把習(xí)近平法治思想與學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想有機(jī)結(jié)合起來(lái)，不斷推動(dòng)習(xí)近平法治思想深入人心。通過(guò)理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)、“三會(huì)一課”等形式，組織黨員干部學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記在中央全面依法治國(guó)工作會(huì)議上的講話精神，切實(shí)增強(qiáng)黨員干部法治意識(shí)，牢固樹(shù)立法治思維，提高運(yùn)用法治方式辦事的能力，做尊法學(xué)法守法用法的模范。2024年度認(rèn)真組織全體干部職工進(jìn)行普法學(xué)習(xí)及考試，參考率、優(yōu)秀率達(dá)100%。

      （二）嚴(yán)格落實(shí)第一責(zé)任人責(zé)任。局領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)保領(lǐng)域的法治建設(shè)，落實(shí)黨政主要負(fù)責(zé)人履行法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，自覺(jué)履行“班長(zhǎng)”職責(zé)，帶頭貫徹落實(shí)黨委、政府關(guān)于法治建設(shè)決策部署，及時(shí)研究我局法治政府建設(shè)有關(guān)重大問(wèn)題。主要領(lǐng)導(dǎo)定期主持全體干部學(xué)法，推動(dòng)落實(shí)年度法治建設(shè)工作要點(diǎn)及法治建設(shè)重點(diǎn)工作任務(wù)。

      （三）強(qiáng)化宣傳教育，醫(yī)保政策法規(guī)深入人心。

      扎實(shí)做好我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，在堅(jiān)持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、托底性保障。一是加強(qiáng)宣傳，提高醫(yī)療救助政策知曉率。通過(guò)發(fā)放宣傳宣傳冊(cè)子等方式宣傳介紹醫(yī)療救助的范圍、申辦程序和報(bào)銷辦法。在社區(qū)、醫(yī)院設(shè)立宣傳專欄等手段，讓困難群眾全面了解醫(yī)療救助政策，以便得到及時(shí)救助。二是加大參保資助力度。開(kāi)通參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“綠色通道”，允許資助對(duì)象中途參保，從完成參保登記、做好身份標(biāo)識(shí)之日起享受醫(yī)保待遇。截至10月底，我市資助參加2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的困難人員有46292人，支出醫(yī)療資助參保資金1759.1萬(wàn)元。二是落實(shí)重點(diǎn)救助對(duì)象“一站式”結(jié)算工作。

      深入開(kāi)展2024年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。積極加強(qiáng)與有關(guān)職能單位溝通協(xié)調(diào)，認(rèn)真動(dòng)員組織全市各單位和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與集中宣傳月活動(dòng)。活動(dòng)月期間，在公共場(chǎng)所播放宣傳短片、標(biāo)語(yǔ)1000條，派發(fā)政策宣傳海報(bào)、折頁(yè)、單張等宣傳資料1000份，派發(fā)宣傳物品500份，舉辦了陽(yáng)春市2024年度醫(yī)保基金規(guī)范使用培訓(xùn)班，全市37家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200多人參加培訓(xùn)。通過(guò)開(kāi)展宣傳月活動(dòng)，達(dá)到了多層次、多維度、常態(tài)化開(kāi)展宣傳引導(dǎo)和警示教育，進(jìn)一步營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。

      （四）強(qiáng)化行政執(zhí)法機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)行政執(zhí)法工作有序開(kāi)展。

      1.完成2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)檢查協(xié)議管理及行政處罰工作。以大數(shù)據(jù)人工智能手段篩選可疑單據(jù)作為線索，現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取病歷進(jìn)行核查的方式，對(duì)市內(nèi)11家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年1月1日至2022年12月31日納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用涉及違規(guī)項(xiàng)目進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)?；鸸灿?jì)425.6萬(wàn)多元，已由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。并對(duì)其中超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)等造成醫(yī)療保障基金損失的行為予以行政處罰，處罰金額277萬(wàn)多元。

      2.開(kāi)展陽(yáng)江市2024年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹭?fù)面清單自查自糾工作。根據(jù)《陽(yáng)江市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)使用醫(yī)保基金負(fù)面清單的通知》（陽(yáng)醫(yī)保監(jiān)管〔2024〕23號(hào)）的要求，組織全市36家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)《負(fù)面清單》列出的12大類217項(xiàng)醫(yī)保政策違規(guī)問(wèn)題開(kāi)展深入全面細(xì)致的自查自糾工作。經(jīng)過(guò)兩個(gè)多月時(shí)間，我市總共排查出違規(guī)問(wèn)題220個(gè)，并按要求已退費(fèi)共29.25萬(wàn)元，取得較好的效果。

      3.開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管血液透析?？茖ｍ?xiàng)檢查。6月，我局接到陽(yáng)江市12345政務(wù)服務(wù)便民熱線轉(zhuǎn)來(lái)的投訴，經(jīng)研究并根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào))要求，于7月18日至20日組織開(kāi)展了醫(yī)?；鸨O(jiān)管血液透析?？茖ｍ?xiàng)檢查。重點(diǎn)檢查了群眾反映強(qiáng)烈的陽(yáng)春陽(yáng)和腎析血液透析中心和陽(yáng)春恒健血液透析中心血液透析?？漆t(yī)院，對(duì)以上2家醫(yī)院2022年1月1日至2023年12月31日的醫(yī)療保障基金使用管理、納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等展開(kāi)專項(xiàng)檢查?，F(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，上述2家醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)、過(guò)度檢查、過(guò)度診療、超執(zhí)業(yè)范圍等違規(guī)違法行為，涉及違規(guī)違法金額合計(jì)116.52萬(wàn)元目前已按協(xié)議管理發(fā)函給陽(yáng)江市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心進(jìn)行追回，下一步對(duì)其違法行為進(jìn)行立案處罰。

      4.開(kāi)展2024年住院模型大數(shù)據(jù)篩查線索核查工作。根據(jù)《陽(yáng)江市醫(yī)療保障局辦公室轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開(kāi)展2024年住院模型大數(shù)據(jù)篩查線索核查的通知》（陽(yáng)醫(yī)保辦〔2024〕30號(hào)）的工作要求，我局于9月4日至7日對(duì)國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的線索中陽(yáng)春慈康醫(yī)院開(kāi)展住院模型大數(shù)據(jù)篩查線索核查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查，核實(shí)該院2022年1月1日至2023年12月31日的醫(yī)療保障基金使用管理、納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用及線索中的團(tuán)伙情況、參保人住院情況等。核查發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度檢查、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)等違規(guī)違法行為，涉嫌違規(guī)違法金額439.28萬(wàn)元，目前該案件正在進(jìn)一步調(diào)查。

      二、存在不足和原因

      一是個(gè)別黨員干部重視不夠，法治思維和法律意識(shí)還不強(qiáng)。二是法治政府的監(jiān)督制約機(jī)制還不夠健全，一定程度存在行政行為不夠規(guī)范的情況。三是醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)隊(duì)伍力量不足，醫(yī)保專業(yè)人員與監(jiān)管服務(wù)對(duì)象在數(shù)量上懸殊較大、力量薄弱。

       三、下一年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排

      （一）強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)，提高思想認(rèn)識(shí)。積極組織法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)，全面提升干部職工的法治素養(yǎng)。以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，用黨的二十大精神武裝頭腦，著力提升法治建設(shè)政治站位，準(zhǔn)確把握法治建設(shè)工作方向。加強(qiáng)依法行政意識(shí)與能力的培養(yǎng)，持續(xù)推動(dòng)黨政主要負(fù)責(zé)人履行法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)和領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)法的制度化、常態(tài)化，推動(dòng)法治政府建設(shè)水平更上新臺(tái)階。

      （二）貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，提升醫(yī)保服務(wù)水平。切實(shí)將中央《深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和廣東省《深化醫(yī)療制度改革的若干措施》落地落實(shí)，見(jiàn)行見(jiàn)效。不折不扣落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保制度，建立健全基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等大數(shù)據(jù)的銜接機(jī)制和有效利用，抓細(xì)抓實(shí)，抓出成效，不斷提升群眾的幸福感、獲得感和安全感。

       （三）加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，開(kāi)展醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查。建立日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、案件查辦相結(jié)合的執(zhí)法檢查調(diào)查機(jī)制，通過(guò)多部門(mén)聯(lián)合協(xié)作和聘請(qǐng)第三方等方式，充分發(fā)揮綜合監(jiān)管合力，優(yōu)化監(jiān)管舉措，開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。

      （四）積極推進(jìn) DIP 醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局 DIP 付費(fèi)項(xiàng)目改革三年行動(dòng)目標(biāo)，按照省和陽(yáng)江醫(yī)保局的工作安排，遵循國(guó)家醫(yī)保局 DIP 目錄庫(kù)及基礎(chǔ)規(guī)范，從2023年1月1日起全面啟動(dòng) DIP 付費(fèi)項(xiàng)目機(jī)制，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 DIP 付費(fèi)、 DIP 經(jīng)辦覆蓋達(dá)標(biāo)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

                                                                                                                                                                                                      陽(yáng)春市醫(yī)療保障局

                                                                                                                                                                                                         2024年11月25日